第二洪誠病院
東京洪誠病院附属 
洪誠クリニック
本木訪問看護ステーション

日本医科大学付属病院 泌尿器科
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                            PET−CT検査のご案内
● 一週間以内に施行できます
PET-CT検査は、ご紹介いただいた日より、一週間以内に施行可能です。
(機器の故障や計画停電実施時などは、一週間以内に検査をお受けできない場合もございます)
● 医療機関様からのお申し込み方法
1
お電話にてお申し込みください。
お申込み受付時間
 月〜土曜(祝・休日除く) 9:00〜17:00
   上記時間以外でもお申込可能ですが
   多少お待たせする場合がございます
電話番号
 03−5888−9880
2
下記のファイル(どちらか片方)をダウンロードして、プリントアウトしてください。
PET-CT検査 お申込書

開けない場合は、コチラ より、アドビリーダー(無料ソフト)をインストールしたのちに、再度クリックしてください。

こちらを開くには、パソコンに「Microsoft Word」がインストールされている必要があります。
ファイル内の「PET-CT検査説明」を、ご紹介患者様にお渡しいただき、
お読みいただくようご説明ください。
3
上記ファイル内の「診療情報提供書」に必要事項をご記入いただき、
当院へFAXしてください。
FAX番号
03−5888−9881 (東京洪誠病院内PET室宛)
4
上記ファイル内の「検査予約票」に予約日、時間をご記入頂き、患者様へお渡しください。
5
患者様へ上記ファイル内の下記用紙および参照画像(可能であれば)をお渡しください。
●診療情報提供書 ●PET-CT検査説明 ●PET-CT検査予約票
●参照画像(可能であれば)
● 検査費用について

◆保険が適用される場合の自己負担額は、3割負担の場合で約25,000〜30,000円になります。

 
DPC(包括請求)対象病院に入院中の患者さまにつきましては、当院において保険請求ができないめ自由診扱いとなります。検査日に外来通院中の方のみ保険診療の対象となります。
DPC(包括請求)対象病院に入院中の患者さまの検査費用につきましては、患者様に当院窓口にてお支払い頂く他、紹介元病院様に当院より保険点数(10割)の費用をご請求させて頂くことも可能です。(お振込み用紙を入院会計ご担当者様にお送りいたします)

◆保険の適応がない場合(自由診扱い)は、
  保険点数の10割負担にてお支払いとなります(約95,000〜100,000円)。

 
医師より、所定の診療情報提供書にてお申し込み頂いた場合に限ります。
● 検査キャンセルについて

お申込み後の、下記のキャンセルについてはキャンセル料が発生する場合があります。
  ●無断キャンセル
  ●患者様が検査予約時間までに来院されず、これによってPET-CT検査をお受けになれない場合
上記の場合には、薬剤費45,200円(税別)を患者様にご負担いただく場合があります。
キャンセルの場合は、お早めにご連絡をいただけるよう、 患者様にお話しください。

※キャンセルのご連絡は、日曜・祝日にはできません。ご注意ください。

● 検査結果のご報告について

◆ PET-CT検査結果は、後日ご紹介いただいた先生宛に、読影レポートと画像データを送付致します。
     (原則、一週間以内には送付いたしますが、
      万一届かない場合は、PET室までご連絡くださいますようお願いいたします。 )

◆ 当院医師から患者様への検査結果の説明は致しません。
  お預かりしました参照画像は、患者様にお返し致します。

医療法人社団 洪泳会 東京洪誠病院
〒123-0843 東京都足立区西新井栄町1-17-25
TEL 03-5888-9880  FAX 03-5888-9881