医療 イリョウ 機関 キカン　の方々カタガタ へ

(お申し込み方法を変更いたしました。患者様に、検査前にご来院頂く必要がなくなりました）
 医療 イリョウ 機関 キカン からのご予約 ヨヤク について
当院 トウイン では、 医療 イリョウ 機関 キカン より 検査 ケンサ 依頼 イライ を承 ウケタマワ っております。
PET-CT検査を活用することで、地域の医療機関との連携をさらに密接にし、地域医療の向上にお役に立てればと考えております。
PET検査は、ご紹介いただいた日より、一週間以内に施行可能です。
（機器の故障や計画停電実施時などは、一週間以内に検査をお受けできない場合もございます）
 お申 モウ し込 コ み方法 ホウホウ
①

お電話 デンワ にてお申 モウ し込 コ みください。
受付時間　：　月～土（祝・休日除く）　９：００～１７：００　　
　　　　　 電話　０３－５８８８－９８８０　
② お電話にて検査日を予約した後、ご紹介患者様に、「PET検査説明」をお渡し頂き、お読みいただくようご説明ください
③ ＰＥＴお申 モウ し込 コ み書 ショ （ｗoｒｄファイル）内 ナイ の、「診療 シンリョウ 情報 ジョウホウ 提供 テイキョウ 書 ショ」に 必要 ヒツヨウ 事項 ジコウ をご記入 キニュウ いただき、 当院 トウイン へＦＡＸしてください。
                　　　　 東京 トウキョウ 洪 コウ 誠 セイ 病院 ビョウイン 　ＰＥＴ 室 シツ 宛 アテ 　ＦＡＸ：０３－５８８８－９８８１

ＰＥＴお申し込み書　ダウンロード(Word)
⑤ 「検査予約票」に予約日、時間をご記入頂き、患者様へお渡し下さい
⑥ 患者 カンジャ 様 サマへ下記 カキ 用紙 ヨウシ 及び参照画像をお渡 ワタ しください
□診療情報提供書　　□検査説明書　　□PET検査予約票　　□参照画像
 検査 ケンサ 費用 ヒヨウ について
保険が適用される場合の自己負担額は3割負担の場合で約25,000～30,000円になります。
保険の適応がない場合は（自由診療の場合）、100,000円(税込)となります。
※医師より、所定の診療情報提供書にてお申し込み頂いた場合に限ります。
※患者さまには当院で会計が発生することをお伝え下さい。（現金のみ）　
 検査 ケンサ キャンセルについて
お申込み手続き後の、下記のキャンセルについてはキャンセル料が発生する場合があります。
　　●検査日の前日ＡＭ以降のキャンセル(やむを得ない場合を除く） 及び 無断キャンセル
　　●患者様が検査予約時間までに来院されず、これによってPET検査をお受けになれない場合
上記の場合には、薬剤費（48,300円）を患者 カンジャ様 サマ にご負担いただく場合があります。

＊日曜・祝日のキャンセルはできません。ご注意ください
キャンセルの場合は、お早めにご連絡をいただけるよう、患者様にお話くださいますようお願い申し上げます。
 検査 ケンサ 結果 ケッカ のご報告 ホウコク について
① PET検査結果は、後日ご紹介いただいた先生宛に、読影レポートと画像データを送付致します。
（原則、一週間以内には送付いたしますが、万一届かない場合は、PET室までご連絡くださいますようお願いいたします。）
② 当院医師から患者さまへの検査結果の説明は致しません。お預かりしました参照画像は、患者さまにお返し致します。

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